Proklamace - úvod do surveillance
Co surveillance vlastně je. Surveillance infekčních komplikací, zejména pak nosokomiálních nákaz (dále již jen NI), je pokročilá činnost.
Jejím cílem je detekce, eliminace a minimalizace
komplikací léčby, které souvisejí s rezistentními bakteriálními kmeny. Zaměřuje se ale také na procesy, které mohou vznik komplikací zapříčinit
i jinak - dodržování správných postupů, adekvátní aplikace preventivní medikace před operací apod.
Co surveillance naopak není.
Hlavním nedorozuměním v této problematice je obecně rozšířený názor, že NI spočívá ve vyplňování jednoho či několika málo datových formulářů,
jakýchsi hlášení. Surveillance NI ale není pouze procesem jejich evidence, ale je to prospektivní činnost. Rozhodnutí o tom, zda konkrétní případ
byl nebo nebyl NI (a jakého typu), je výsledkem systematické a dlouhodobé činnosti a nikoli výsledkem jakéhosi "prozření".
Ekonomická stránka věci.
Snaha o systematickou činnost na poli surveillance NI je poháněna velmi silným "motorem". Infekční komplikace jsou totiž výrazným
faktorem ovlivňujícím nákladovost léčby, samozřejmě také faktorem zhoršujícím všechny kvalitativní parametry. Tedy mortalitu, dobu pobytu v nemocnici,
počty reoperací atd. Z tohoto důvodu je agenda NI podrobně sledována na úrovni EU a patří mezi několik nejdůležitějších priorit. Hlavní zdroj úspor
plynoucí ze správně vedené agendy NI, je omezení spotřeby atb, zkrácení průměrné ošetřovací doby a včasná detekce problematických případů. V důsledku
se zmenší počet problémů, nemocnice může odléčit více pacientů a omezí se frekvence přesunu (v obou směrech) rezistentních kmenů mezi nemocnicí a
okolní komunitou. Investice do systému surveillance se vrátí velmi rychle.
Obecná, až politická stránka věci.
NI jsou bytostně provázány s antibiotickou politikou a proto nelze agendu infekčních komplikací oddělit od analýzy spotřeby antibiotik. Podobně nelze agendu
oddělit od komunitního kontextu a z tohoto pohledu padá agenda i do kapitoly kvality života obecně i do životního prostředí. Opět zde patři mezi deklarované
priority EU. Každý pokrok na tomto poli je pozitivně vnímán a to zcela mimo konkrétní politický rámec. Činnost směřující proti vzniku rezistentních kmenů
je vnímána vždy jako správná a směrem do veřejnosti je naprosto nekonfliktní. Poučená veřejnost naopak může vytvářet, a časem tomu bude stále častěji,
cílený tlak na metodickou činnost. Zcela analogicky jako například u jiných faktorů vnímaných více jako životní prostředí.
Akreditace, zvyšování prestiže apod.
Rovněž akreditační procesy a audity kladou důraz na existenci propracovaného systému sledování NI a je to další důvod, proč se věci důsledně věnovat.
Je to celkem ostré dělítko - bez fungující a adekvátní agendy NI by nemocnice něměla žádnou rozumnou akreditaci získat. Opět to navíc není
nesmyslne bazírování na předpisech, ale věc obecně vnímaná jako dobrá a prospěšná.
Software, know-how apod.
Agenda kontroly infekcí implementuje určitou představu či model řízení postupů vedoucích k detekci infekčních komplikací, jejich analýze a i k prevenci.
Nejedná se o rigidní softwareové řešení, ale o kombinaci určitého technologického postupu, který je důsledně podpořen informačním systémem. Systém definuje
role jednotlivých členů týmu kontroly infekcí, určuje jejich strategii i cíle v rámci průběžné činnosti a omezuje tak prostor pro improvizace.
S každým signálem je jasné co provést, každý člen týmu ví co dělat atd. Produkují se výstupy osvědčeného tvaru a obsahu, existuje systém jejich distribuce.
Retrospektivní a prospektivní nástroje. Retrospekce je v kontextu NI zaměřena na vyhodnocování trendů a v komparaci aktuálních údajů s již existující databází
suspektních případů. Prospektivní nástroje jsou zaměřeny na aktivní vyhledávání signálů v datech, které mohou svědčit o výskytu nových případů. Příkladem
retrospektivního nástroje je statistická analýza trendů ve spotřebě antibiotik - je založena na korelaci mezi následkem (zvýšení spotřeby antibiotik
resp. konkrétních účinných látek) a mezi příčinou (větší frekvencí NI). Prospektivní nástroj je například srovnání recentních výsledků z mikrobiologické
laboratoře s registrem již existujících nálezů (identifikace stejného kmene, detekce rezistence na konkrétní antibiotikum, signál z registru, ...).
Signály a jejich filtrování. Agenda NI musí v ideálním případě zpracovávat velké množství dat: suspektních výsledků z laboratoří, poskytnutých konzultací
ohledně atb léčby, hlášení od klinických lékařů atd. Těchto primárních signálů je relativně mnoho a jeden z triků, které software pro implementaci
agendy NI používá, je analogie s destilační kolonou. Velké množství dat je "zředěno", redundancí, opakováním, planými poplachy atd. Náš systém je
založen na třístupňové "destilaci", během které se signály částečně automaticky a částečně aktivitou týmu kontroly infekcí "koncentrují" postupně na
signifikantní signály, na suspektní případy až na klasifikované potvrzené případy.
Suspektní případy. Důležité je poznání, že existuje rozdíl mezi konkrétními pacienty a případy a že krom případů navázaných na konkrétní pacienty
se agenda musí umět stejně dobře zabývat i "abstraktními" případy. Infekční komplikace po operaci u pana X je stejně tak předmětem studia agendy jako
třeba "outbreak infekcí na cévní chirurgii nemocnice N v dubnu 2009". Hodí se mít možnost zabývat se případy jednotlivě, ve skupinách a dokonce i skupinami
jako takovými už bez přímé vazby na konkrétní pacienty.
Jaké rysy tedy náš systém pro surveillance NI má:
Obsahuje retrospektivní i prospektivní nástroje
Dokáže produktivně zpracovat množství potenciálně heterogenních dat. Laboratorní výsledky, konzultace, registry, ...
Je zaměřen na postupné utřiďování (destilaci) údajů směrem od málo vypovídajících k potvrzeným.
Jednotkou zkoumání jsou jak konkrétní případy (suspektní, posléze potvrzené) tak i celé kauzy. Přitom není důležité, zda se zabývá uživatel konkrétním pacientem nebo problémem širšího kontextu, kauzou.
Agenda je vybavena klasifikačními nástroji, lokálními i podle uznávaných standardů.
Systém je vybaven na proaktivní stránce i agendou pro podnikaná opatření atd.
Zmapováním stavu dovolí nejprve vůbec poznat situaci v dané nemocnici a posléze také podniknout cílená opatření.
V důsledku již jen samotný fakt, že se problematikou tým kontroly infekcí zabývá systematicky a se všemi dostupnými daty, dojde vždy ke zlepšení stavu.
V samostatných kapitolách je agenda popsána v detailech následovně: